Что делает обычный день «особенным»? Удиви себя
Да, удивительно осознавать, что каждый раз, когда мы видим ребенка, у нас есть возможность посмотреть и увидеть чудо, которое нам дано ласкать и обнимать.
Чудо, которое растет день ото дня, становясь все более и более автономным, но не без необходимости сдерживания, поощрения и защиты для решения ежедневных проблем и боли. Важно чувствовать, что ваша спина прикрыта, чтобы рискнуть принять вызов, но еще важнее позволить себе испытывать боль, не причиняя ей вреда.
Когда ребенок проявляет боль, а плач является самым непосредственным выражением, доступным для него, часто реакция взрослого состоит в том, чтобы отрицать или принижать этот опыт, но эта реакция только добавляет боль от того, что его не слышат, к боли, которую он уже чувствует.
Я намеренно использую только слово «боль», даже когда это не физическая, а душевная боль, потому что и та, и другая разрывают, режут, как лезвие, перехватывает дыхание, но для обоих слушание, сдерживание, разделение могут облегчить это.
Почему я так много останавливаюсь на теме боли?
Я считаю, что у каждого из нас эта тема вызывает воспоминания, чувства и переживания, которые, в зависимости от того, какую обработку мы смогли внедрить, мы можем иметь дело с ней более или менее открыто, но когда мы сталкиваемся с нашими детьми, мы обязанность их слушать, тем более, если наша профессия также заставляет нас причинять им некоторую боль.
Боль – очень распространенный симптом во время болезни, и в педиатрической практике именно она больше всего пугает как ребенка, так и родителей, а зачастую и нас, специалистов.
До середины 1980-х годов считалось, что младенцы и дети ясельного возраста не испытывают боли из-за незрелости нейрофизиологических путей, и плач маленького пациента скорее интерпретировался как «страх перед белым халатом». Литературы по этой теме по-прежнему было мало, в результате чего в клинической практике практически не было педиатрической анальгезии и лечения боли.
В 1987 году, благодаря статье К. Дж. С. Ананда, на боль у младенцев начали обращать внимание, а сегодня, благодаря анатомо-физиологическим и поведенческим исследованиям, мы знаем, что к концу второго триместра беременности центральная нервная система анатомически и функционально компетентны в отношении ноцицепции.
Мы знаем также, что при одном и том же болевом раздражителе ребенок воспринимает более сильную боль, чем взрослый, поскольку снижается анталгическое действие нисходящих тормозных путей: это приводит к большей возбудимости ноцицептивной системы в целом. Чем моложе человек и, следовательно, чем ниже центральное и периферическое торможение, тем сильнее восприятие боли.
Только на основе проведенных исследований сегодня можно сказать, что переживание боли, испытываемое в неонатальном периоде и в младенчестве, может определять конечную архитектуру алгической системы взрослого человека. Мало того, даже недоношенный ребенок помнит боль, потому что память формируется и обогащается на очень ранних стадиях, обуславливая воспринимаемое на протяжении всей жизни. Это правда, что многие из этих воспоминаний бессознательны, но они могут привести к поведенческим и когнитивным расстройствам.
Если мы хотим лечить боль ребенка, что желательно, абсолютно необходимо измерить ее с помощью проверенных шкал, выбранных в соответствии с возрастом нашего малыша. Измерение позволяет:
- установить интенсивность боли в момент ее измерения;
- оценить тенденцию боли с течением времени;
- выбрать наиболее подходящий вид обезболивания;
- проверить эффект выбранного лечения;
- использовать общий язык среди поставщиков медицинских услуг.
Не вдаваясь в подробности медикаментозной терапии, которая является медицинским вопросом, я хотел бы вкратце коснуться нефармакологических методов (ФНО), поскольку многие из них просты в применении и могут помочь уменьшить дистресс и драматизм болезненных ощущений, а не только ребенка. Выбор типа техники зависит от возраста ребенка/младенца, клинической ситуации, типа боли, а также способности и/или желания ребенка сотрудничать, но часто подход является мультимодальным.
Методы поддержки/связи
Они направлены на содействие поддержке и защите как ребенка, так и семьи путем предоставления навыков взаимоотношений, размещения и соответствующей материально-технической базы.
Когнитивные/поведенческие методы
Основная цель этого метода — отвлечь внимание от боли путем избирательной фокусировки его на отличных от нее или несовместимых с ней стимулах.
В состав этих методов входят:
- отвлечение;
- мыльные пузыри;
- дыхание;
- расслабление;
- визуализация;
Физические методы
Они направлены на модификацию и изменение главным образом сенсорного аспекта боли путем блокирования передачи ноцицептивных импульсов по периферическим и центральным нервным путям, изменения приема нервных импульсов или активации эндогенных механизмов подавления боли.
В состав этих методов входят:
- телесный контакт;
- горячие или холодные компрессы;
- физиотерапевтическая гимнастика;
- акупрессура в акупунктурных точках.
Теперь, когда, в общих чертах, мы получили представление о том, какова техника решения проблемы боли у детей, нам нужно «разобрать» эту технику и серьезно заняться ею, даже рискуя не доставить удовольствие нашим детям. но не теряя возможности по-настоящему их «увидеть».
В связи с этим хочу рассказать вам об одном из моих «особенных» дней.
Мне посчастливилось координировать работу многопрофильной дневной хирургии Государственной больницы Республики Сан-Марино.
Дневная хирургия была основана в 2007 году, имеет 6 коек, используемых различными хирургическими специальностями, и ежегодно проводится около 700 операций.
Организация работает 5 дней в неделю: 3 посвящены хирургической деятельности и 2 - предоперационной.
Организационная структура состоит из 1 медицинского менеджера, 2 медицинских сестер и координатора по сестринскому делу.
Теперь мы подходим к самому интересному.
Лоренцо — почти трехлетний Пататино, точнее, «два с небольшим», как он говорит, очень черные волосы, два больших, глубоких и обезоруживающих глаза, огромная и вездесущая соска и два согнутых больших пальца. . Очевидно, что, поскольку он родился с этой аномалией, его хватательные способности адаптировались, но для обеспечения нормального развития рук становится необходимым хирургическое вмешательство. Хирург решает сначала прооперировать одну руку, а через пару месяцев и другую.
Первый контакт с родителями осуществляется по телефону, и, почувствовав в голосе матери нотку беспокойства по поводу пути, который предстоит малышу, я спрашиваю, не предпочтут ли они зайти в палату, чтобы получить информацию. Решено встретиться и я прошу, чтобы Лоренцо тоже привели.
Пространства в здравоохранении важны, но они не всегда созданы для детей, поэтому иногда приходится полагаться на творческий подход и изобретательность. Поэтому, когда появилась возможность иметь Феррари с автокреслом, я не долго раздумывал и привез его в палату, думая именно о маленьких пациентах, которые смогут на нем ездить.
Настал день первого приема и, договорившись о нем в предприемный день, все пациенты уже разошлись, что дало нам возможность гулять по палате без особых правил и шума, просто слушая доносящуюся музыку. из динамиков аудиосистемы, подаренной нам (по моему настоянию) магазином электроники.
Пока я объяснял родителям, что мы собираемся делать утром, отведенным для подготовки, а именно в предварительный выпуск, Лоренцо на руках у матери мог просматривать детские книги, найденные в книжном шкафу палаты для использования пациентами и семьей. члены, присутствующие в палате.
Поскольку нам с ним предстояло «влюбиться», я спросил его, не хочет ли он увидеть мой «гараж».
Стоит ли говорить, как увидел Феррари, вспыхнула любовь!!!
Он не только забрался на нее, но и передал мне в руки свое сокровище: соску.
Мы договариваемся о предварительной встрече и просим родителей принести на это утро несколько игрушек Лоренцо, чтобы он чувствовал себя почти как дома.
У детей до 12-13 лет на место, где будет производиться венепункция для забора крови, принято наносить анестезирующий крем, покрытый прозрачной клейкой пленкой, поэтому Лоренцо тоже подвергли такой же обработке, но попросив за помощь маме. Навыки его матери сдерживать и успокаивать позволили с легкостью выполнить как электрокардиограмму, так и забор крови.
Во время интервью для сбора анамнестических данных Лоренцо смог дать волю всем своим изобразительным способностям. Надо сказать, что перерывы были многочисленными: ведь «мама ти паче (типа)?» или «дада ти темп?» вряд ли можно было заставить замолчать.
В конце утра картины Лоренцо нужно было прикрепить к какой-нибудь стене, поэтому рука об руку, как умеют только влюбленные, мы выбрали «его» комнату и расставили произведения искусства. Произведения найдены в день госпитализации на операцию.
Когда среди дневных операций у нас есть дети, они имеют приоритет перед взрослыми, поэтому, как только Лоренцо прибыл в палату, он был подготовлен, и мы снова попросили маму нанести обезболивающий крем на его руку, которая к тому времени уже стала экспертом, а также заслужил значок официального распространителя года, затем на руках у мамы и в сопровождении папы мы пошли в операционную.
Возвращение из операционной – всегда деликатный момент: большое внимание необходимо уделять количеству света, шума, дерганий. Слова нужно шептать на ухо; дети, даже если они еще плохо говорят, очень хорошо нас слышат, и что очень важно, нужно лечить и предупреждать появление послеоперационных болей. Боль, с которой легко справиться, пока вы этого хотите.
Теперь время немного растягивается; мой Маленький Воин спит и будет продолжать это делать до тех пор, пока не возобладает какая-нибудь первоочередная потребность. Родители были очень хорошие, они доверяли, и это доверие тоже похоже на перевод на Лоренцо.
Единственная рекомендация, которую мы даем родителям, — звонить нам, если они видят признаки нетерпения, которые могут намекать на начало боли: нет необходимости, бесполезно ее чувствовать, и, главное, у нас есть средства избежать это – по крайней мере это.
К вечеру Лоренцо готов пойти домой со своей огромной соской, с перевязанной рукой и мечом из синего пенопласта, вырезанным специально для него из остатков упаковки инструментов операционной. Каждый уважающий себя воин должен иметь свой меч.
Мы прощаемся, а он все равно оставляет мне сокровище: свои картины.
Через две недели сюрприз и самый желанный подарок: с синим мечом в прооперированной руке и на руках матери он стучит по стеклу гауптвахты моего Воина, входит в палату и впервые подбегает ко мне. и обнимает меня.
Весь гордый, он показывает новые движения большого пальца, а затем вдруг вытаскивает из кармана мешочек: внутри браслет. Это для меня.
Лоренцо несколько недель назад вернулся, чтобы сделать операцию на другой руке. Теперь у него есть новая младшая сестра, «маленькая, такая крошечная», маленький шлейф, которым он гордится, но при этом его огромная соска и эти два больших черных глаза, глубокие и обезоруживающие.
Это, правда, другая история, но всегда «особенная».
Мы все были детьми, детство – это уникальное, неповторимое время, но мы забыли об этом и зачастую мы, взрослые, делаем все, чтобы наши дети быстро выросли, делая вид, что делаем их центром внимания.
У каждого аспекта жизни ребенка есть свое руководство, и поэтому мы думаем, что знаем о них все, но это всего лишь упражнение по освоению техники, которая вводит нас в заблуждение, заставляя чувствовать себя сильными.
Если бы мы только остановились и послушали, что ребенок хочет нам сказать, даже без слов, мы могли бы обнаружить, что, в отличие от взрослых, дети говорят на простом, более непосредственном языке, состоящем из инстинктов и эмоций. Научившись слушать, мы можем дать им пространство, чтобы они могли рассказать нам о своих радостях, фантазиях, желаниях и горестях.
Библиография
Ананд К.Дж.С., Хикки PR. Боль и ее последствия у новорожденного человека и плода. Н. Энгл, Дж. Мед, 1987; 317: 1321-29.
Ананд К.Дж.С., Стивенс Б.Дж., МакГрат П.Дж. Боль у новорожденных. 2-е изд. Амстердам: Эльзевир, 2000.
Ананд К.Дж.С. Оценка боли у недоношенных новорожденных. Педиатрия 2007; 119:605-7.
Чен Э., Джозеф М.Х., Зельцер Л.К. Поведенческие и когнитивные вмешательства в лечении боли у детей. Педиатр Clin North Am 2000; 47: 513-25.
Фицджеральд М. Развитие ноцицептивных цепей. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 507-20.
Голиану Б., Крейн Э., Сейболд Дж. и др. Нефармакологические методы лечения боли у новорожденных. Семин Перинатол 2007; 31:318-22.
Грунау Р. Ранняя боль у недоношенных детей. Модель долгосрочных эффектов. Клин перинатол 2002; 29: 373-94.
Харрисон А. Подготовка детей к забору венозной крови. Боль 1991; 45: 299-306.
Уокер С.М., Франк Л.С., Фицджеральд М. и др. Отдаленное влияние неонатальной интенсивной терапии и хирургического вмешательства на соматосенсорное восприятие у детей, родившихся крайне недоношенными. Боль 2009; 141: 79-87.
Элизабет Эрколани
Координатор по уходу
Член ASSD (Ассоциация Сан-Марино по изучению боли)
Член IASP (Международной ассоциации по изучению боли)